Селезенку можно рассматривать как лимфоидный орган, приспособленный для выполнения ряда гематологических функций. Эти функции у здоровых лиц не совсем ясны, хотя известно, что они включают лимфопоэз и выработку антител, кроветворение, фильтрацию, деструкцию дефектных или состарившихся эритроцитов, фагоцитоз и удаление корпускулярного материала и иммунных комплексов из крови, депонирование железа, фактора VIII и некоторых липидов, а также, возможно, выработку некоторых стимуляторов фагоцитарной активности типа тафтсина [ВоысНег, 1983; Ьоскыоос!, 1983]. Высказывалось предположение о существовании гормональной функции, модулирующей выработку кроветворных клеток в костном мозге, однако оно не получило убедительного подтверждения.

Главные гематологические признаки гиперспленизма связаны с нарушением таких функций селезенки, как фильтрация и депонирование клеток крови, а также с влиянием увеличения селезенки на состояние венозной системы органов брюшной полости. Конечно, секвестрация клеток крови в некоторых случаях имеет важное значение (при гигантской спленомегалии в селезенке может быть сосредоточено до 80 % всего пула тромбоцитов и до 4 0 % всей массы эритроцитов), но зачастую доминирующим механизмом анемии является увеличение кровотока через селезенку и портальные вены. Возникающая в результате этого гиперкинетическая портальная гипертензия сопровождается увеличением объема крови: у больных с частичной недостаточностью костного мозга возрастает объем плазмы крови, следствием чего является дилюционная анемия.

Иногда гиперспленизм делят на две категории: первичный, когда нарушения функций селезенки обусловлены развивающимся в ней самой патологическим процессом, и вторичный, когда селезенка вовлекается в болезненный процесс, возникший в другой области организма (табл. 15). «Скрытый» гипер-спленизм можно определить как функциональную разновидность, при которой цитопения полностью компенсируется гиперплазией костного мозга. Кроме того, существуют такие состояния, как врожденный сфероцитоз, при котором селезенка сама по себе нормальна, но подвергается «рабочей гипертрофии». Интересным примером рабочей гипертрофии является незначительное увеличение селезенки, которое происходит у больных с хронической почечной недостаточностью, особенно у находящихся на длительном диализе. В этом случае дополнительный гемолиз, вследствие разрушения селезенкой слегка измененных эритроцитов не может быть компенсирован из-за подавления функций костного мозга. В такой ситуации спленэктомия может приводить к увеличению уровня гемоглобина. Радионуклидные исследования позволяют гематологу выяснить особенности накопле-ния1 эритроцитов в селезенке и на основании полученных результатов определить, локализован первичный дефект в самом органе или на уровне эритроцитов .

Клиническое определение

Ни одно из определений нельзя признать вполне удовлетворительным. Обычными критериями гиперспленизма являются: а) дефицит клеток крови одного или нескольких ростков; б) гиперплазия соответствующего ростка (ростков) в костном мозге, которой зачастую сопутствуют такие морфологические признак» ускоренного оборота клеток, как постоянный ретику-лоцитоз; в) спленомегалия; г) коррекция цитопении после спленэктомии [Батеэпек, 1955]. Однако гиперспленизму может сопутствовать и уменьшение клеточности костного мозга, например при опухолевой инфильтрации или фиброзе, а иногда — при хронической апластической анемии. И в этих ситуациях положительный эффект спленэктомии может быть обусловлен как уменьшением кровотока в органах брюшной полости и снижением объема плазмы, так и устранением физической секвестрации клеток крови.

Спленэктомия при болезнях крови

Многие болезни, вызывающие вторичный гиперспленизм,, описаны в других разделах этой книги, а наиболее важные из них перечислены в табл. 15. «Первичный» гиперспленизм наиболее распространен в тропиках (криптогенная спленомегалия) и во многих регионах связан с гипериммунизацией к малярийному плазмодию. Особая форма нетропической идиопатической спленомегалии описана в Европе [Dacie et al., 1967]; она часто,, хотя и не всегда, предшествует лимфоме. Врачи неохотно назначают спленэктомию больным пожилого возраста. Это связано со знанием того, что операция паллиативна и редко приводит к излечению, а также неизбежно сопровождается риском таких осложнений, как поддиафрагмальный абсцесс и тромбоэмболия.

Crosby (1966) подчеркнул, однако, что гематологические показания к спленэктомии необязательно снижаются только из-за возраста больного. Операцию и связанные с ней опасности следует рассматривать в связи с тяжестью гиперсп-ленизма, скоростью его прогрессирования, динамикой основного, обусловившего гиперспленизм заболевания и сопутствующих поражений других систем. Так, при хронической иммунной тромбоцитопении спленэктомия может быть предпочтительней длительного» лечения кортикостероидами. В случаях массивной спленомегалии при лимфолейкозе и некоторых типах неходжкин-ской лимфомы, вероятно, лучше прибегнуть к хирургическому удалению селезенки, а не к интенсивной химио- или радиотерапии, особенно при ограничениях, обусловленных тромбоцито-пенией. К сожалению, нет убедительных данных, что спленэк-томия продлевает жизнь таким больным.

При злокачественных новообразованиях важно установить относительный вклад гиперспленизма и недостаточности костного мозга в развитие хронических цитопений. Например, при» волосатоклеточном лейкозе показанием к спленэктомии часто служит резкая панцитопения. Гиперспленизм при этом заболевании, вероятно, связан с нарушением селезеночной архитектуры [Eichner, 1979] опухолевыми клетками, но, кроме того;. обычно имеет место и костномозговая недостаточность. Спленэктомия редко показана при застойной спленомегалии, которой сопутствует только гранулоцито- и(или) тромбоцито-пения. У этих больных обычно развивается адекватная грану-лоцитарная реакция за счет общего пула этих клеток, а тром-боцитопения редко достигает такой тяжести, чтобы быть единственной' причиной кровотечений. При синдроме Фелти результаты спленэктомии обычно неудовлетворительны, поскольку у таких больных цитопении обусловлены большим числом различных механизмов.

При аутоиммунной гемолитической анемии для оценки показаний к спленэктомии часто проводят радионуклидные исследования, однако информативность таких методов весьма ограничена. По-видимому, к спленэктомии следует прибегать даже у пожилых больных, если с этой болезнью не удается справиться с помощью соответствующей иммунодепрессивной терапии. При миелофиброзе ведущим гематологическим нарушением зачастую является увеличение объема плазмы. Можно было бы предположить, что удаление массы миелоидной ткани, должно приводить к снижению у данного пациента функциональной возможности кроветворной системы, но в действительности лишь у немногих больных после операции возникает анемия [Milner et al., 1973]. Существует много казуистических сообщений о клиническом улучшении после спленэктомии у больных с миело-идной метаплазией, однако до сих пор не доказано, что операция продлевает жизнь, и, кроме того, она, несомненно, весьма опасна для пациентов. Наконец, клиническое улучшение после спленэктомии может наступать благодаря действию еще неизвестных механизмов или быть результатом прерывания иммунопатологического процесса. Такой эффект спленэктомия может давать при эритроцитарной аплазии, тромботической тром-боцитопенической пурпуре и идиопатическом легочном гемоси-дерозе.

Каждый больной, перенесший спленэктомию, подвергается риску развития пневмококковой септицемии, и поэтому некоторые авторитетные исследователи рекомендуют проводить активную иммунизацию против пневмококка.

X. М. Ходкинсон (И. М. Hodkinson)

ГЛАВА 7 СКРИНИНГ НА АНЕМИЮ И ЕЕ ПРОФИЛАКТИКА

Тромбоцитопения, обусловленная недостаточностью костного мозга || Оглавление || Скрининг

1