Содержание гемоглобина

Гемоглобин — сложный белок, состоящий из гема (железа) и глобина (белка). Гемоглобин выполняет две основные функции: перенос газов (кислорода в ткани, а углекислого газа — из тканей) и регуляцию кислотно-щелочного состояния в организме.

Содержание гемоглобина определяют прямым способом, при этом погрешность достигает всего 2 %. Однако

следует помнить, что содержание гемоглобина может ар-тефициально «возрастать» при выраженной гиперлипи-демии.

Определение уровня гемоглобина в крови — важный диагностический критерий. Состояние, сопровождающееся повышением его концентрации в крови, называется эритремией. Состояние, сопровождающееся его снижением,— анемий (см. ниже). Изменение его уровня в крови, как правило, оценивается в совокупности с другим показателем — гематокритом (см. ниже). Следует особо подчеркнуть, что динамическое исследование концентрации гемоглобина в крови, в случае выявления ее изменения, помогает оценивать клиническое течение заболевания и эффективность его терапии.

Таблица 3

Заболевания и пограничные состояния, сопровождающиеся изменением концентрации гемоглобина в крови

Повышенная концентрация гемоглобина в крови (гиперхромемия)

Пониженная концентрация гемоглобина в крови (олигохромемия)

Эритроцитоз

Все виды анемий, связанные с кровопотерей, нарушением гемопоэза, повышенным разрушением крови

Эритремия

Обезвоживание

Чрезмерная физическая и психическая нагрузка

Гипергидратация

Длительное пребывание

на больших высотах в высокогорье

При оценке концентрации гемоглобина в крови врач должен помнить и о том, что имеются состояния, при

которых его повышение носит ложный характер, например при: гипертриглицеридемии; высоком лейкоцитозе; прогрессирующих заболеваниях печени; миеломной болезни; болезни Вальденстрема (наличие легко преципи-тирующих глобулинов); обезвоживании пациента (массивная длительная диарея и/или рвота); легочно-сердеч-ной недостаточности; недостаточности кровообращения со значительными по объему транссудатами; экссудатив-ных процессах.

Гематокрит

Гематокрит — показатель отношения объема эритроцитов к объему плазмы, выраженный в процентах. На долю эритроцитов, наиболее многочисленных форменных элементов, приходится 45—52 % объема крови.

Гематокрит — является вспомогательным критерием при определении ряда показателей в гематологии. Уменьшение гематокрита при анемии происходит одновременно с уменьшением, количества эритроцитов. При резко выраженной дегидратации (например, при токсикозах, поносах, рвоте) кровь сгущается, то есть объем плазмы уменьшается, а объем эритроцитов увеличивается. При гидремии, наоборот, объем плазмы увеличивается, а объем эритроцитов уменьшается.

Гематологический анализатор определяет гематокрит с точностью до 1 %, ручной метод завышает результаты на 2—3 % из-за невозможности полного удаления плазмы между клетками даже при центрифугировании.

Объем остаточной межклеточной плазмы зависит от формы эритроцитов и ложно завышает гематокрит при некоторых формах анемии, большом количестве клеточных фрагментов, наличии гигантских тромбопластинок.

Усредненный объем эритроцита (УОЭ)(МСУ)

Усредненный объем эритроцита измеряют прямым способом. В гематологических анализаторах МСУ вычисляется делением общего объема эритроцитов на число эритроцитов. МСУ в определенной степени зависит от формы и деформируемости эритроцитов, следовательно, этот показатель может артефициально повышаться при заболеваниях, приводящих к резкому диморфизму эритроцитов (в этих случаях их объем будет завышаться), и в случаях высокой их деформируемости.

МСУ измеряется в фемтолитрах (фл) либо в 1 мкм3. МСУ в пределах 80— ЮОфл характеризуют эритроцит как нормоцит, более 100 фл — как макроцит и менее 80 фл — как микроцит.

В соответствии с изменением МСУ выделяют три группы нарушений:

• эритроциты нормальных размеров встречаются при нормохромной анемии, характерной для почечной недостаточности, вторичных анемий и некоторых разновидностей гемолитической анемии;

• мелкие эритроциты характерны для железодефи-цитных состояний, анемий, талассемии, гипотиреозу, а также для хронических заболеваний различных органов и систем;

• крупные эритроциты типичны для заболеваний, сопровождающихся мегалобластными процессами (анемия при недостаточности витамина В]2 и фоли-евой кислоты; при нарушениях синтеза пиримиди-новых и пуриновых оснований), но встречаются и при болезнях с нормобластным кроветворением, гипотиреозе, гипопластической анемии, ретикуло-цитозе, сидеробластной анемии, опухоли, побоч-

ном действии лекарственных препаратов (цитостатики, противосудорожные препараты), предлейко-зе, поражении печени (табл. 4). Ложное повышение МСУ может происходить в случае присутствия Холодовых агглютининов и при выраженной гипергликемии с уровнем глюкозы более 25 ммол/л.

Показатель распределения эритроцитов по объему (ЯО\У)

Показатель 1Ю\¥ рассчитывается как показатель дисперсии объема эритроцитов по отношению к среднему значению. Данный показатель существенно варьируется при определении на приборах различных фирм, что обусловлено использованием ими различных методов обработки исходных данных.

гШ\У имеет потенциальную ценность для начальных стадий нарушений эритропоэза.

Для классификации патологии эритроцитов (анемий) используются критерии, основанные на данных о количестве ретикулоцитов в крови (физиологический подход) и на эритроцитарных индексах (морфологический подход).

Наибольшее распространение получили морфологические классификации из-за их простоты и высокой точности в связи с использованием автоматизированного анализа крови. Однако предложенные на данный момент морфологические классификации не учитывают физиологической сущности анемии. Такое положение привело к тому, что такие разнородные с физиологический точки зрения состояния, такие как: железоде-фицитные состояния, талассемии и фрагментации эритроцитов на основании снижения МСУ — объединяются с одну группу.

Таблица 4

Классификация анемий по показателям Ш)\У и МСУ (Ве&тап 3. Б., 1985)

■1 МСУ

І МСУ

Т МСУ

(микроцитарная гомогенная)

(микроцитарная гетерогенная)

I КГЖ

(нормоцитарная гомогенная)

Т 1ТО\У (нормоцитарная гетерогеная)

(макроцитарная гомогенная)

ТкГЖ (макроцитарная гетерогенная)

Гетерозиготная талассемия

Дефицит железа

Норма

Ранняя стадия дефицита железа,

витамина В|2, фолиевой кислоты

Апластическая анемия

Дефицит витамина В|2 либо фолиевой кислоты

Хроническое заболевание

Гемоглобинопатия, промежуточная форма талассем ии

Гемоглобинопатия без анемии

Гемоглобинопатия с анемией

Предлейкоз

Иммунная гемолитическая анемия

Фрагментация эритроцитов *

Энзимопатия без анемии

Смешанный дефицит

Холодовые агглютинины*

Хроническое заболевание

ХЛЛ с высоким лимфоцитозом*

Острая кровопотеря или гемолиз, хронический лимфолейкоз (ХЛЛ), острый миелолейкоз

* Гистограмма распределения эритроцитов отличается от обычного унимодального

Следует сказать, что одновременное использование показателей МСУ и КО\У позволяет полнее охарактеризовать патологию эритроцитов (табл. 4). В качестве примечания следует заметить, что МСНС не является важным критерием классификации и многие гематологи (например, Веввтап .1. О., 1985) и предлагают вместо терминов «нормохромный» и «гипохромный», как менее информативных, использовать гораздо более информативные термины «гомогенный» и «гетерогенный», соответствующие нормальному или увеличенному показателю

Нормальная В1Ш (I), независимо от значений МСУ, характерна для заболеваний, обусловленных снижением клеточной пролиферации:

• микроцитарные гомогенные — анемии при хронических заболеваниях;

• нормоцитарные гомогенные — анемии при хронических заболеваниях;

• макроцитарные гомогенные — при апластических анемиях.

Увеличенная К1Ш (Т), независимо от значений МСУ, характерна для заболеваний, обусловленных нарушением питания:

• микроцитарные гетерогенные — дефицит железа;

• нормоцитарные гетерогенные — ранние стадии недостаточности железа, фолиевой кислоты или витамина В12;

• макроцитарные гетерогенные — недостаточность фолиевой кислоты или витамина В12.

Исходя из всего сказанного выше следует указать, что: 1) увеличение RDW при нормальном МСУ свидетельствует о переливании крови или о ранней недостаточности питания. Только на более поздних стадиях заболевания развиваются микроцитоз и анемия.

2) низкий МСУ при нормальной 1Ю\¥ указывает на гетерозиготную талассемию, напротив, при снижении МСУ и можно предполагать железодефицитное состояние, что требует дополнительного обследования пациента.

Таблица 5

Последовательные стадии железодефицитного состояния (Веввтап Л. В., 1985)

Стадии

Запасы

ММ

МСУ

Гемоглобин

железа

     

Гипоферремическая

1

Не изменен

Не изменен

Не изменен

Гетерогенная

1

Т

Не изменен

Не изменен

Микроцитарная

1

Т

1

Не изменен

Анемическая

1

Т

I

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (ССГЭ)(МСН)

МСН рассчитывается как отношение содержания гемоглобина к соответствующему числу эритроцитов. Поскольку содержание гемоглобина относительно стабильная величина, изменения МСН в основном связаны с изменениями усредненного объема эритроцита (МСУ). МСН остается у здоровых животных стабильным независимо от возраста.

На величину МСН влияют интенсивность синтеза гемоглобина и размеры эритроцитов.

Отмечено, что снижение МСН наблюдается при же-лезодефицитных анемиях, повышение — при макроци-тарных и мегалобластных анемиях. Однако следует помнить, что самостоятельного значения этот показатель

не имеет. Он всегда соотносится с МСУ, ЦП и МСНС. На основании этих показателей основано разделение анемий на гипо-, нормо- и гиперхромные варианты.

Цветовой показатель

Цветовой показатель (ЦП) отражает содержание гемоглобина в эритроците, клинически аналогичен показателю «среднее содержание гемоглобина в эритроците». В норме он равен 0,9—1,15. Патологическими отклонениями считаются колебания свыше 15 %.

ЦП в пределах 0,85—1,15 может соответствовать нор-мохромии.

Состояния, сопровождающиеся снижением ЦП ниже 0,9, называют гипохромией, так как эритроциты недостаточно насыщены гемоглобином. Гипохромия может являться следствием либо уменьшения объема эритроцитов (микроцитоз), либо ненасыщенности гемоглобином нормальных по объему эритроцитов. Гипохромия является истинным показателем либо дефицита железа в организме (железодефицитная анемия), либо железореф-рактерности — состояния, характеризующегося неусвоением железа клетками в процессе эритропоэза, в связи с чем происходит нарушение биохимии синтеза гема.

Состояния, сопровождающиеся повышением ЦП выше 1,15, называют гиперхромией. В настоящее время установлено, что гиперхромия связана исключительно только с увеличением объема эритроцитов, а не с повышением содержания гемоглобина в эритроците, как ранее ошибочно полагалось. Гиперхромия всегда сопровождает мегалобластические (при дефиците фолиевой кислоты и витамина В12), гипопластические (в т. ч. при гемобластозах и массивном метастазировании злокаче-

ственных опухолей), многие гемолитические сидеробла-стические острые посттеморрагические и пр. анемии.

В настоящее время «ЦП» как диагностический критерий самостоятельно не является диагностически значимым показателем, поскольку не указывает на величину эритроцита и концентрацию гемоглобина. Так, например, макроцитная анемия с нормо- и гипохромными эритроцитами может иметь гиперхромный индекс и, наоборот, нормохромная микроцитная анемия всегда дает индекс <1.

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (СКГЭ)(МСНС)

МСНС — показатель насыщенности эритроцита гемоглобином. Он является отношением содержания гемоглобина в крови к произведению числа эритроцитов на МСУ.

0,36 г/мл — предельная загрузка эритроцита гемоглобином при его нормальном объеме.

Большее количество гемоглобина в эритроците возможно в результате увеличения его объема.

По поводу использования МСНС как диагностического критерия имеются диаметрально противоположные взгляды.

Одни считают его пригодным исключительно для контроля качества исследования и выявления при этом артефактов: «фактически МСНС, помимо всего прочего, является индикатором ошибки гемоанализатора либо ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию. Так как вычисление МСНС связано с тремя параметрами, характеризующими эритроциты, то любые погрешности в их определении приводят к погрешности МСНС» (Везвтап 5. В., 1985).

Другие считают возможным использовать МСНС при дифференциальной диагностике анемий (табл. 6 и 7). Снижение МСНС, по их данным, характерно для гипо-хромных железодефицитных, а повышение — для гипер-хромных анемий. Снижение МСНС они наблюдали при заболеваниях, сопровождающихся нарушением синтеза гемоглобина.

Г. К. Назаренко и А. А. Кишкун (2002) по величине МСНС предлагают диагностировать характер нарушений водно-электролитного баланса, правда, при этом указывают, что следует анализировать направленность изменений МСНС, а не их абсолютные величины, так как эритроциты в гемоанализаторах находятся в искусственной изоосмолярной среде.

Гистограмма распределения эритроцитов по объему

Гистограмма иллюстрирует распределение эритроцитов по размерам и позволяет выявить аномальные популяции микроцитов и макроцитов; охарактеризовать степень анизоцитоза. Аналогом гистограммы можно, с большой долей условности, считать кривую Прайс-Джонса.

Гистограмма распределения эритроцитов по объему высчитывается анализатором автоматически. Она отражает унимодальное распределение и может быть проанализирована статистическими методами по Гаусу. В норме гистограмма составляет 11,5—14,5 %. Высокое значение этого показателя означает гетерогенность популяции эритроцитов, особенно часто это состояние характерно для организма после переливания значительного объема цельной крови (что в настоящее время практикуется исключительно редко) либо эритроцитарной массы (что бывает значительно чаще).

Таблица 6

Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением МСНС (Г. К. Назаренко, А. А. Кишкун, 2002)

МСНС повышена

МСНС снижена до уровня ниже 21 г/дл

Гиперхромные анемии:

Гипохромные анемии:

Сферой итоз

Железодефицитные

Овалоцитоз

Сидеробластические

 

Талассемия

Гиперосмолярные нарушения водно-электролитного обмена

Гипоосмолярные нарушения водно-электролитного обмена

Таблица 7

Изменение основных показателей эритроцитов при различных видах анемий (Г. К. Назаренко, А. А. Кишкун, 2002)

Характеристика функциональной активности эритроцитовХарактеристика функциональной активности эритроцитов

Гистограмма ЯВС крови собаки в пределах нормы

Характеристика функциональной активности эритроцитов

Гистограммы ЯВС и РЬТ крови собаки, характерные для макроцитарной анемии

Характеристика функциональной активности эритроцитов

Гистограммы ЯВС и РЬТ крови кошки, характерные для микроцитарной анемии

Имеются классификации анемий, учитывающие изменения гистограммы распределения эритроцитов по объему (табл. 8).

Таблица 8

Классификация анемий по показателям гистограмм и МСУ (Е. В. Никушкин, М. И. Крючкова, 1998)

Показатели

МСУ ниже нормы (микроцитар-ные)

МСУ в пределах нормы (нормоцитар-ные)

МСУ выше

нормы (макроцитар-.ные)

Гистограмма в норме (гомогенные популяции эритроцитов)

Р-Талассемия

Хронические заболевания

Болезни печени

Хронические заболевания

Острая крово-потеря

Апластическая анемия

Гемолитическая анемия вне криза

   

Дефицит железа и витамина В|2

Дефицит витамина В|2 и фо-лиевой кислоты

Гистограмма выше нормы (гетерогенные популяции эритроцитов)

Дефицит железа

Гемоглобинопатии

Гемолитический криз

Миелодиспла-стический синдром

Агглютинация эритроцитов

   

Миелофиброз

Лейкоцитоз резко выраженный

Скорость оседания эритроцитов — СОЭ

Оседание эритроцитов — свойство эритроцитов осаждаться на дне сосуда при сохранении крови в несверты-вающемся состоянии.

В процессе реакции оседания эритроцитов выделяют 3 фазы:

первая (начальная) — обусловлена оседанием отдельных эритроцитов под действием силы тяжести;

вторая (стадия ускорения оседания) — связана с тем, что отдельные эритроциты склеиваются между собой в конгломераты (монетные столбики), что ускоряет их оседание;

третья стадия (стадия замедления оседания) — связана с тем, что конгломераты эритроцитов, осев, располагаются весьма тесно, вследствие чего дальнейшее их оседание затруднено, а в дальнейшем — практически невозможно.

Наибольшее влияние на процесс оседания эритроцитов оказывают качественные и количественные изменения в белках крови. СОЭ считается коллоидно-стабилитетной пробой сыворотки крови, зависящей от соотношения между альбуминами и глобулинами. Альбумины оказывают сильное (защитное) действие на эритроциты, препятствуя их взаимному склеиванию, и, как следствие, замедляют их оседание. Глобулины, наоборот, приводя к массовому склеиванию эритроцитов, ускоряют их оседание. Любые заболевания, приводящие к сдвигу соотношения между альбуминами и глобулинами в пользу глобулинов, ускоряют оседание эритроцитов.

СОЭ повышается при острых инфекциях и воспалительных процессах, при хронически текущих ин-

фекционных болезнях и заболеваниях системы крови. Увеличение содержания глобулинов, фибриногена ведет к повышению СОЭ, а уменьшение их содержания и увеличение альбуминов — к снижению СОЭ. Замедление СОЭ наблюдается при эритремии и симптоматических эритроцитозах (обезвоживание), при понижении рН крови — ацидоз (сердечная недостаточность). При оценке СОЭ нужно иметь в виду число эритроцитов, так как нормальные величины оседания меняются в зависимости от количества эритроцитов.

Зависимость между числом эритроцитов и СОЭ — по формуле Пирогова-Новинского СОЭ в мм/час = 42-7,5 х Э Э — число эритроцитов в миллионах

Паразитарные включения в эритроцитах || Оглавление || Анемии. Патогенетическая классификация

1